Inschrijfformulier

Uw aanmelding is compleet indien wij het volledig ingevulde en ondertekende inschrijfformulier (met een kopie van uw paspoort, rijbewijs of identiteitskaart) hebben ontvangen.

Ook  ontvangen wij graag van uw vorige huisarts uw medische dossier.

Van uw vorige apotheek ontvangen wij tenslotte graag een overzicht van uw actuele medicatie.

Het ingevulde inschrijfformulier (met bijlagen) kunt bij ons afgeven of naar ons opsturen.

 

Toestemming uitwisselen medische gegevens

Alleen met uw toestemming mogen we uw medische gegevens vrijgeven. U kunt ons uw keuze (wel/geen toestemming) kenbaar maken via www.ikgeeftoestemming.nl/nl/registratie/toestemming-regelen/01051256

 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 17-10-2017 Handtekening